Feilmedisinering under anestesi. Dokumentanalyse av medvirkende årsaker beskrevet i avviksmeldinger

Abstract

Hensikt med og bakgrunn for studien: Hensikten med denne studien har vært å utforske hvorfor feilmedisinering under anestesi skjer. Feilmedisinering er et alvorlig helseproblem som truer pasientsikkerheten verden over, og som nylig er satt på dagsordenen via WHOs siste pasientsikkerhetskampanje. Gjennom litteratursøk ble det ikke funnet artikler som spesifikt omhandlet årsaker til feilmedisinering, kun om forekomst og ulike typer feil, samt retningslinjer og intervensjoner for å unngå feilmedisinering under anestesi. Metode: Datamaterialet for studien var avviksmeldinger omhandlende feilmedisinering fra to anestesiavdelinger ved et sykehus på Østlandet. Det ble benyttet et utforskende kvalitativt design og data ble analysert ved bruk av dokumentanalyse. Funn: Det ble identifisert fem kategorier av årsaker til at feilmedisinering under anestesi skjer: Svikt i forberedelser, mangelfull årvåkenhet, samarbeidsproblemer, uro og annet/ukjent årsak. Disse kategoriene var igjen inndelt i 17 subkategorier. Hovedvekten av medvirkende årsaker til feil lå i svikt i forberedelser, deretter kom mangelfull årvåkenhet. De fleste av hendelsene inneholdt både individuelle og systemårsaker til feil. Materialet sett under ett viste et bilde av variasjon. Ved å dele hendelsene inn i kompleksitetsgrupper kom mønstre tydeligere fram. Konklusjon: Det konkluderes med at feilmedisinering under anestesi er komplekst, og svært mange ulike årsaker medvirker til at det skjer. Det må skapes en kultur der alle medarbeidere har en holdning til at sikkerhetsorienterte rutiner og prosedyrer er viktig for å unngå feilmedisinering. Om forekomsten av feilmedisinering under anestesi skal senkes kreves et systematisk arbeid rettet både mot systemet og individet.