Brannalarmen har gått i barnevernet! Casestudie om risikostyring innenfor brannforebygging i institusjonsbarnevernet

Abstract

Temaet for denne kvalitative studien har vært «Brannalarmen har gått i barnevernet» et casestudie om risikostyring innenfor brannforebygging i institusjonsbarnevernet. Bakgrunnen for studien er at det er en pågående krise, innenfor institusjonsbarnevernet i Norge med branner påsatt av beboerne. I 2022 var det registret 68 branntilløp eller branner på barnevernsinstitusjoner, som følge av en villet handling fra beboere. Det er stor risiko for liv og helse når barnevernsinstitusjoner blir påtent. Brannene har inntil nå ikke ført til tap av menneskeliv, men til gjengjeld har flere av brannene medført store materielle tap og lidelser for de involverte. Erfaringsdeling, læring og nytte etter ekstraordinære hendelser og kriser er lite undersøk innenfor institusjonsbarnevernet. Tidligere studier i beredskapsorganisasjoner har vist at læringsprosesser i etterkant av større hendelser, kriser og øvelser ikke oppleves som optimale. Dette kan føre til at det blir utfordrende for organisasjoner, å møte samfunnets forventninger til beredskap og organisasjoners respons på slike hendelser.

Hensikten med studien er å bidra til å fylle et gap i forskning på risikostyring innenfor institusjonsbarnevernet opp mot å forebygge og begrense branner. Ved å få frem institusjonsledere subjektive opplevelse av risikostyring, hvilken opplevd grad av læring har de erfart etter brann, og har erfaring ført til nytte opp mot risikostyring. For å svare ut forskningsspørsmålene ble de gjennomført semistrukturelle individuelle intervjuer av et utvalg på seks institusjonsledere, med ulike organisatorisk tilknytting. Utvalget anses som relevant for å svare på problemstillingen, da alle erfart brann de siste tre årene.

Målet har vært å identifisere hvilken læring de har gjort seg etter brann og branntilløp. Hvordan kan denne læringen være til nytte for forebygging av fremtidige branner og hvordan kan denne kunnskapen være til nytte til å utvikle risikostyringen for å forebygge konsekvensene av fremtidige brann og branntilløp. Studien bygger på teoretiske perspektiver som omhandler begrepene risikostyring, kriseforståelse, risikoforståelse, læring og nytte gjennom et prosessperspektiv der sensemaking er sentralt.

Hovedkonklusjonen i studien er at det er flere områder der det er behov for forbedringer av risikostyringen innenfor institusjonsbarnevernet. Empirien viser at det det stor vilje og forståelse fra institusjonsledere knyttet til å klargjøre risikostyringen opp mot forebygging av brann. Studien viser at det er ulikheter knyttet opp til eierforhold, når deg gjelde tilgang til ressurser for å forebygge fremtidige branner. Dette omhandler både personalressurser, kunnskapsdeling og opplæring og sikring av bygg. Studien viser manglende deling av informasjon og læring både horisontalt mellom driftere av institusjoner og mellom forvaltningsnivåer. Studien viser også at det manglende forståelse av risikoen horisontal knyttet til rammevilkår og overordnet lovgivende og bevilgende myndighet. Realiteten er at det for stor variasjon internt for å kunne møte den sammensatte risikoen som er tillagt institusjonsbarnevernet. Læring etter alvorlig hendelser, herunder brann er for tilfeldig. Det mangler tydelige retningslinjer og rammevilkår for å drifte med forhøyet risiko knyttet opp til brann. Det mangler arenaer for deling av kunnskap for forebygging av branner og en altfor for stor del av ansvaret er ligger lokalt hos den enkelte institusjonsleder.

Studien kan anses som et bidrag for de ulike forvaltningsnivåene innenfor institusjonsbarnevernet, institusjonsdriftere og tilsynsmyndigheter i arbeidet med læring og nytte før, under og etter kriser. Studien kan også være en støtte og inspirasjon til andre ledere som har ansvaret for risikostyring og beredskap i organisasjoner med lignende samfunnsoppdrag. Videre kan studien være en inspirasjon til andre aktører med beredskapsansvar, som ønsker å øke egen kunnskap om e læring og nytte etter uønskede hendelser og kriser. Studien bidrar til å belyse et gap i forskning, og som kan belyse risikostyring, læring og nytte etter kriser og hendelser på barnevernsinstitusjoner. Praktisk vil funnene i studien kunne belyse og bidra til en bredere forståelse av risikoforståelse og krisehåndtering i institusjonsbarnevernet.

Nøkkelord: Barnevernsinstitusjoner, risikostyring, læring, nytte og sensemaking.

The theme of this qualitative study has been "The fire alarm has gone off in childcare", a case study on risk management within fire prevention in institutional childcare. In Norway there is an ongoing crisis within institutional childcare with fires started by the residents. In 2022 alone, there were sixty-eight intentionally started by residents at child welfare institutions leaving their peers and personnel in high risk for both their lives and health implications.

The fires have so far not resulted in the loss of human life, but in return several of the fires have resulted in major material losses and suffering for those involved. There has not been sufficient research investigating the effect of sharing experience, in terms of learning after extraordinary events and crises within institutional child protection. Previous studies in emergency response organizations have shown that learning processes following major incidents, crises and exercises are not perceived as optimal. Resulting in organisations struggling, to meet society's expectations of preparedness and ' response capacity to such incidents.

The purpose of the study is to shed light on how those responsible for the operation of child welfare institutions change their subjective understanding of risk and risk management after an experienced fire. Thus, the aim has been to identify learning at a management levelafter a fire and a fire attack. How can this learning be utilized for the prevention of future fires and for developing risk management to prevent the consequences of future fires and outbreaks of fire. To answer the research questions, interviews were conducted with six institution managers who have experienced fire. The study is based on theory addressing the concepts of risk management, crisis understanding, risk understanding, learning and benefit through a process perspective where sensemaking is central.

The main conclusion of the study identified several areas in need of improvements in the field of risk management within institutional child protection. Experience shows that there is a great will and understanding from institutional managers in relation to clarifying risk management in relation to fire prevention. At the same time, are differences linked to ownership when it comes to access to resources to prevent future fires. This concerns personnel resources, knowledge sharing and training, and building security. There is a lack of systematic sharing of information and learning both horizontally between operators of institutions and vertically between the levels of administration.

The study also indicates a lack of understanding in terms of horizontal risk in relation to framework conditions and overall legislative and granting authority. There is too much variation (of what? good to specify) internally to be able to meet the complex risk assigned to institutional childcare. Learning after serious incidents, including fire, is too random. There is a lack of clear guidelines and frameworks that spesicfy the conditions for operating with an environment exposed to increased risk of fire hazards. Further, there is a lack of arenas for sharing knowledge of fire prevention and too much of the responsibility lies locally with the head of the individual institution.

The study can be considered a contribution for the various levels of administration within institutional child protection, institution operators and supervisory authorities who can benefit from experience with sharing processes, learning and benefit before crises, during crises and after crises. The study can also be a useful and an inspiration for managers who are responsible for risk management and preparedness in organizations with similar social missions. Furthermore, the study can be an inspiration to other actors with responsibility for preparedness, who want to increase their own knowledge about experience sharing processes, learning and benefits after unwanted incidents and crises. The study helps to shed light on a gap in relation to research that sheds light on risk management, learning and benefit after crises and incidents in child welfare institutions. Practically, the findings in the study will be able to illuminate and contribute to a broader understanding of risk understanding and crisis management within institutional child welfare.

Keywords: Child welfare institutions, risk management, learning, benefit and sensemaking