Digital Hjemmeoppfølging - Organisering og forankring av implementeringsarbeid

Abstract

For å studere betydningen av organisering av implementeringsarbeid i kommunehelsetjenesten, og hvilke forutsetninger og utfordringer som kan påvirke prosessen, har vi studert Helsedirektoratets nasjonale utprøvning av Digital Hjemmeoppfølging. Digital Hjemmeoppfølging (DHO) innebærer en dreining til at helsetjenesten ytes helt eller delvis på avstand, ved hjelp av digitale måle- og innrapporteringsapparater, til pasienter med kronisk eller langvarig sykdom. Målet med tjenesten er å fange opp tidlig tegn til forverring, bidra til økt helseinnsikt og bedre pasientens mestring av sykdomssituasjonen (Helsedirektoratet, 2021). DHO skal implementeres og bli en del av de kommunale helsetjenestene i årene framover. Dermed har implementeringen av DHO i fire kommuner med ulike organisatoriske forutsetninger gitt oss muligheten til å studere implementeringsarbeid i denne sektoren der nye praksiser ofte forsøkes innført uten å lykkes.

Hvilke forutsetninger som kan gi grobunn for varig endring, og samtidig hvilke faktorer som kan se ut til å gi utfordringer med vellykket implementering og forankring av e-helse initiativer, både ved organisering og ledelse, drøftes i denne oppgaven.

Oppgaven er basert på en casestudie ved 3 av de 6 norske kommunene som gjennom 2020-2021 har gjennomført et pilotprosjekt på innføring av DHO, initiert av Helsedirektoratet, samt 1 uavhengig kommune som selvstendig har forsøkt å ta tjenesten i bruk. Pilotprosjektene er gjennomført i kommuner av ulik størrelse og forutsetninger. I denne studien ønsket vi på den ene siden å utforske

prosjektledernes måter å forankre DHO som praksis hos de mange ulike aktørene som inngår i tjenesten, og deres vurdering av hvilke utfordringer man kan forvente å møte ved implementering, forankring og normalisering av e-helse tiltaket. På den andre siden ønsket vi å undersøke om de ulike kommunenes forutsetninger så ut til å påvirke grunnlaget for varig endring. Data ble samlet inn ved hjelp av semistrukturerte individuelle intervjuer, samt dokument- og rapport analyser.

Teoriene i studien bygger på en logikk om at tjenester og tjenesteinnovasjoner skiller seg fra rene teknologiske- eller produktinnovasjoner, og dermed at tjenesteinnovasjonens egenskaper kan utfordre implementeringsarbeidets forutsetninger. Normalization Prosess Theory (NPT) bidrar til å forklare og analysere de sosiale og organisatoriske faktorer som normalt sett må være tilstede for å lykkes med å opprettholde endringer i helsevesenet over tid. Adopsjons- og endringsledelsesteori er inkludert for å forklare og underbygge viktigheten av at endringen ledes, både før, under og etter at endringen er initiert, for å tilføre mening og drivkraft til de involvertes handlinger underveis i hele implementeringsprosessen. Både adopsjonslitteraturen og teorier om endringsledelse har bidratt til vår forståelse av implementering av innovasjoner, og ikke minst at endringer må forankres i daglige praksiser over tid, etter at innovasjonen er innført i organisasjonen.

Vi har sett at kommunene har valgt ulike implementeringsstrategier. Vår analyse viser at flere strategier peker seg ut, men at to har vært mer effektive. Den ene kaller vi systembygging, den andre er mer entreprenøriell og uformell. Herunder er det to forutsetninger som ser ut til å være viktige for de kommunene som har fått til et godt grunnlag for varig endring og normalisering: tverrkommunalt samarbeid og engasjerte nøkkelpersoner. Begge faktorene bygger oppunder forankringsarbeidet på hver sin måte, og gir prosjektet en ekstra drivkraft som viser seg å være viktig i overgangen fra implementering til normalisering. Undersøkelsen viser at pilotprosjektene har blitt plassert i svært ulike organisasjonsstrukturer, der noen har vært preget av utstrakt samarbeid og andre ikke. På samme måte har også prosjektledernes individuelle ulikheter preget forankringen.

Hovedfunnene i avhandlingen er at mangel på etablert styringsstruktur og samarbeidsform mellom de involverte aktørene, og problemer å få alle som de samarbeider med til å se nytteverdien og slutte seg til endringen, utfordrer forankringen av prosjektet ute i kommunene. Flere prosjektledere opplever at de står «alene» om ansvaret for fremdriften i prosjektet, og strever med å få partene i helsetjenesten til å forplikte seg. Engasjementet oppleves størst i planleggings og etableringsfasen, men kontinuiteten og arbeidet med å fremme en felles nytteverdi utfordres etter hvert som tiden går.

En mulig forklaring er at det er vanskelig å regne på økonomiske gevinster for de involverte partene, og at den silobaserte finansieringen av tjenestene i helsevesenet kan være til hinder for samhandling om felles pasienter. Utfordringene med forankringen forsterkes i flere tilfeller av at ulike organisasjoner og aktører, herunder blant annet prosjektledere, oppfølgingstjeneste, fastlege, hjemmesykepleie og spesialisthelsetjeneste, må samarbeide om å skape gevinstene, mens disse ikke blir like synlige for alle. Studien anbefaler videre forskning på sammenhengen mellom kostnad og gevinst, og hvordan tjenesten kan organiseres rundt et felles mål, som oppleves bærekraftig for alle involverte aktører.

In order to study the importance of organizing implementation work in the municipal health service, and which prerequisites and challenges can affect the process, we have studied the Norwegian Directorate of Health's(Helsedirektoratet) national trial of Digital Hjemmeoppfølging (DHO). DHO involves a shift towards providing the health service wholly or partly remotely, using digital measuring and reporting devices, to patients with chronic or long-term illness. The aim of the service is to catch early signs of deterioration, contribute to increased health insight and improve the patient's coping with the disease situation (Helsedirektoratet, 2021). DHO is to be implemented and become part of the municipal health services in the coming years. Thus, the implementation of DHO in four municipalities with different organizational conditions has given us the opportunity to study implementation work in this sector where new practices are often tried to be introduced without success.

Which prerequisites can provide fertile ground for lasting change, and at the same time which factors can appear to cause challenges with the successful implementation and anchoring of e-health initiatives, both in terms of organization and management, are discussed in this thesis.

The assignment is based on the study of 3, out of 6 Norwegian municipalities which, through 2020-2021, have carried out a project on the introduction of DHO, initiated by the Directorate of Health, as well as one independent municipality which has independently tried to take the service into use. The projects have been carried out in municipalities of different sizes and conditions. In this study, on the one hand, we wanted to explore the project managers' ways of anchoring DHO as a practice among the many different people who are part of the service, and their assessment of what challenges they can expect to face when implementing, anchoring and normalizing the e-health initiative. On the other hand, we wanted to investigate whether the various municipalities' assumptions seemed to influence the basis for lasting change. Data was collected using semi-structured individual interviews, as well as document- and report analyses.

The theories in the study are based on a logic that services and service-innovations differ from pure technological or product innovations, and thus that the characteristics of service-innovation can challenge the assumptions of the implementation work. Normalization Process Theory (NPT) helps to explain and analyze the social and organizational factors that must normally be present to succeed in maintaining changes in the healthcare system over time. Adoption and change management theory is included to explain and substantiate the importance of the change being managed, both before, during and after the change is initiated, in order to add meaning and drive to the people of those involved during the entire implementation process. Both the literature about adopting products and theories of change management have contributed to our understanding of the implementation of innovations, and that changes must be anchored in daily practices over time, after the innovation has been introduced in the organization.

We have seen that the municipalities have chosen different implementation strategies. Our analysis shows that several strategies stand out, but that two have been more effective. We call one system building, the other is more entrepreneurial and informal. Below are two prerequisites that appear to be important for those municipalities that have created a good basis for lasting change and normalization: cross-municipal cooperation and engaged key personnel. Both factors build on the anchoring work in their own way, and give the project an extra force which proves to be important in the transition from implementation to normalization. The survey shows that the projects have been run in very different organizational structures, where some have been characterized by extensive collaboration and others have not. And, the project managers' individual differences have also affected the anchoring.

The biggest findings in the thesis are that the lack of an established management structure and form of cooperation between the actors involved, and problems getting everyone they work with to see the benefit and agree to the change, challenge the anchoring of the project in the municipalities. Several project managers feel that they are "alone" with the responsible for the progress of the project, and struggle to get the parties in the health service to commit. The commitment is felt to be greatest in the planning and establishment phase, but the continuity and the work to promote a shared utility is challenged as time goes on.

One possible explanation is that it is difficult to see the financial gains for the parties involved, and that the financing of services in the healthcare-system can be an obstacle to interaction regarding shared patients. The challenges of anchoring are reinforced in several cases by the fact that various organizations and actors, including project managers, follow-up services, GPs, home-nursing and specialist health services, must work together to create the gains, while these are not equally visible to everyone. The study recommends further research into the connection between cost and benefit, and how the service can be organized around a common goal, which is perceived as sustainable for all actors involved.